Noul model de plată Medicare este construit pentru AI, dar industria tech nu știe
Neil Batlivala a petrecut șapte ani construind o companie de sănătate despre care majoritatea industriei tech nu a auzit și care deservește o populație de pacienți pe care Silicon Valley o ignoră. Dar luna trecută, această muncă l-a plasat în centrul a ceva mult mai mare.
Compania sa, Pair Team, a anunțat pe 30 aprilie că a fost acceptată în ACCESS, un program Medicare - ca unul dintre cei 150 de participanți aleși de Centers for Medicare & Medicaid Services pentru a testa cum ar putea arăta îngrijirea medicală bazată pe AI la scară federală. Programul intră în vigoare pe 5 iulie.
„Guvernul creează culoare de înot pentru inovația AI în industrii reglementate în mod tradițional”, mi-a spus el în timpul unui apel Zoom câteva zile mai târziu. „Cea mai bună soluție câștigă, ceea ce, în industrii reglementate precum sănătatea, nu a fost cazul.”
ACCESS - Advancing Chronic Care with Effective, Scalable Solutions - este un program CMS de 10 ani care testează un model de plată care recompensează rezultatele de sănătate, mai degrabă decât activitățile obligatorii (cum ar fi un anumit număr de check-in-uri). Organizațiile participante, cum ar fi Pair Team, primesc plăți previzibile pentru gestionarea afecțiunilor eligibile și câștigă suma integrală numai atunci când pacienții îndeplinesc obiective de sănătate măsurabile, cum ar fi scăderea tensiunii arteriale sau reducerea durerii. Acesta acoperă diabetul, hipertensiunea arterială, boala cronică de rinichi, obezitatea, depresia și anxietatea.
Această structură de plată este adevărata noutate. Medicare-ul tradițional rambursează în funcție de timpul petrecut cu un medic. Nu există niciun mecanism de plată pentru un agent AI care monitorizează un pacient între vizite, apelează pentru a verifica, coordonează o sesizare pentru locuință sau se asigură că cineva își ridică medicamentele. ACCESS creează acest mecanism pentru prima dată. „Este o transformare a modelului de plată”, a spus Batlivala. „Pur și simplu nu puteai face asta înainte.”
Prima cohortă acoperă o gamă largă de participanți - startup-uri de medici AI, furnizori de terapie nutrițională virtuală, companii de dispozitive conectate și producători de purtabile, cum ar fi Whoop. Batlivala este sceptic cu privire la unii dintre ei. „Sunt un mare fan al dispozitivelor purtabile, dar pentru o persoană în vârstă care se luptă cu insecuritatea alimentară, nu știu cât de mult va putea face Whoop”, a spus el, adăugând despre propria sa companie: „Construim pentru asta de mai bine de cinci ani acum.”
Pair Team a fost lansată în 2019 cu un anumit tip de pacient în minte: persoane care gestionează afecțiuni cronice și care se confruntă, de asemenea, cu locuințe instabile, prea puțină mâncare sau lipsă de transport. Aproximativ o treime dintre americani se încadrează undeva în această categorie. Premisa companiei a fost că nu poți îmbunătăți rezultatele de sănătate fără a aborda întregul context al vieții cuiva.
Acum are aproximativ 850 de profesioniști clinici, conduce ceea ce descrie ca fiind cea mai mare forță de muncă comunitară din California și, conform lui Batlivala, generează venituri de peste nouă cifre. A strâns aproximativ 30 de milioane de dolari, susținută de Kleiner Perkins, Kraft Ventures și Next Ventures.
Modelul are dovezi revizuite de colegi în spate. Un studiu, co-autor de cercetătorii Pair Team și revizuit de Journal of General Internal Medicine, a evaluat modelul integrat comunitar Pair Team, care combină îngrijirea medicală, comportamentală și socială pentru membrii Medicaid cu rate ridicate de lipsă de adăpost, boli mintale grave și boli cronice și a arătat o implicare puternică a pacienților și reduceri semnificative ale utilizării evitabile a urgențelor și a spitalizărilor. Batlivala spune că una din patru vizite la spital și una din două vizite la Urgențe nu au loc atunci când un pacient se află în grija companiei sale.
Dar, timp de ani de zile, livrarea acestui nivel de îngrijire a necesitat echipe umane, ceea ce a limitat cât de repede și ieftin ar putea fi scalată. Apoi, cu aproximativ nouă luni în urmă, Pair Team a implementat un agent AI vocal numit Flora ca interfață principală cu pacienții. Flora este disponibilă 24 de ore pe zi, gestionează preluarea, coordonează sesizările și face check-in-urile care mențin pacienții implicați între vizitele clinice.
Primul apel care i-a schimbat modul de gândire a fost cu o femeie de 67 de ani care locuia în mașină, gestionând PTSD și insuficiență cardiacă congestivă. A vorbit cu Flora mai bine de o oră. „A fost incredibil și deprimant”, mi-a spus Batlivala. „Flora a fost probabil singura „persoană” cu care a vorbit în săptămâni despre situația ei.” Acum, conversațiile de o oră cu Flora sunt rutină. „Aceasta este partea de companie”, a spus el. „Și se dovedește că este cu adevărat o intervenție.”
Arhitecții ACCESS sunt ei înșiși foști operatori de startup. Programul a fost conceput de Abe Sutton, director al CMS Innovation Center, și Jacob Shiff, Chief AI and Technology Officer al CMS Innovation Center. Sutton a fost anterior investitor de capital de risc la un fond de sănătate numit Rubicon Founders. Shiff este un fost fondator de sănătate. Ambii s-au alăturat CMS sub administrația Trump, iar originile lor de startup se reflectă în designul programului: plăți bazate pe rezultate, înscriere directă către consumator și un impuls deliberat pentru concurență.
Există riscuri reale. Participanții introduc date extrem de sensibile despre pacienți - conversații intime despre locuințe, boli și boli mintale - într-o infrastructură federală cu un istoric documentat de încălcări, inclusiv numere de asigurare socială expuse. Pentru populațiile vulnerabile pe care ACCESS este conceput să le deservească, aceasta nu este o preocupare impracticabilă.
Există și riscuri financiare. Palmaresul programelor de inovare CMS este mixt. O analiză a Congressional Budget Office din 2023 a constatat că CMS Innovation Center a crescut cheltuielile federale cu 5,4 miliarde de dolari în primul deceniu, mai degrabă decât să producă economiile proiectate. CMS plătește, de asemenea, mai puțin pe pacient pe lună decât au anticipat mulți participanți, ceea ce înseamnă că calculul funcționează doar pentru organizațiile care și-au automatizat complet majoritatea interacțiunilor cu pacienții.
Răspunsul lui Batlivala la preocuparea privind rambursarea este că este o caracteristică, nu un defect. „Dacă vrei să construiești un model care să stimuleze cu adevărat utilizarea AI, ratele de rambursare trebuie să fie scăzute”, mi-a spus el. „Economia funcționează doar dacă conduci o operațiune eficientă, AI-first.”
Pair Team spune că în prezent are parteneriate în vigoare care îi oferă acces la aproximativ 500.000 de potențiali pacienți și că vrea să ajungă la un milion în trei ani.
Investitorii în sănătate au urmărit acest lucru îndeaproape. Finanțarea sănătății digitale a atins cel mai mare total Q1 de la pandemie în acest an, companiile AI capturând cea mai mare parte a acesteia. Dar ACCESS abia dacă s-a înregistrat în afara presei de specialitate în tehnologia sănătății.